محمد بشری عضو سابق هیأت مدیره اتحادیه واردکنندگان دارو، در یادداشتی، نوشت: نقد منصفانه یکی از اساسی‌ترین و پایه‌ای ترین حقوق متقابل در جوامع انسانی است. با انتصاب قاضی زاده هاشمی به مقام وزارت، یکی از طرح‌های بسیار مهم بهداشتی کشور که همان طرح تحول سلامت است، در کشور کلید خورد. اجرای این طرح که بسیار حیاتی و با اهداف بسیار منطقی و والا بود در سال ۹۳ که نخستین سال ۱۲ ماهه وزارت ایشان بود، بیش از ۲۰ درصد از مجموع کل هزینه‌های وزارت بهداشت را به خود اختصاص داد.

دو سال نخست دولت یازدهم، مصادف است با سال‌های آخر تحریم‌های ناجوانمردانه بر ضد کشورمان که تمامی مردم ایران هدف آماج این تحریم‌ها بودند و دولت آمریکا به همدستی متحدان خود، کشورمان را به بهانه واهی زیر بار فشار قرار داده بود. با امضای برجام در ۲۳ تیر ۹۴ و اجرای آن در ۲۶ دی همان سال، زمینه برای کاسته شدن این فشار فراهم شد که البته چون نظام تحریم‌ها یکباره ایجاد نشده بود، فلذا یکباره نیز برچیده نمی‌شد، از فشار به تدریج کاسته شد. آن هم پس از سال ۹۴. اما پیش از اینکه در تله تفسیری «همه مشکلات به دلیل تحریم‌ها است» بیافتیم، خوب است نگاهی به ساختار اقتصاد ایران و البته اقتصاد درمان داشته باشیم.

حجم بزرگ دولت و دولتی شدن اقتصاد ایران در طی چهار دهه گذشته، آنچنان رمق رقابت را از جان به در کرده است که در بیشتر صنایع، مزیت رقابتی خاصی برایمان باقی نمانده است. همه جا دولت به جای میدان دادن به بخش خصوصی، به بنگاه داری پرداخته است و با ملی کردن بنگاه‌های خصوص در همه صنایع، عملاً بخش خصوصی و یا تولید کننده‌ای باقی نگذاشته است و دیدیم که در این صنایع چه به سر کارخانجاتی مانند ایران خودرو، آزمایش، ارج، مقدم و صدها کارخانه دیگر آمد.

نوبت به خصوصی سازی هم که رسید، شاهد «خصولتی» سازی بوده ایم و البته واگذاری‌هایی که از لحاظ ارزش و شرایط واگذاری به شدت بحث بر انگیز بوده است. مروری کوتاه بر واگذاری‌های پس از انقلاب در حوزه وزارت بهداشت نیز خالی از لطف نیست، چرا که شاهد هستیم وزارت بهداری کارخانه‌های خود را بابت بدهی به تأمین اجتماعی واگذار می‌کند و عملاً از یک دولتی به یک دولتی (خصولتی) واگذاری صورت می‌پذیرد.

اگر در صنایع دیگر مانند لوازم خانگی و یا پارچه بافی حمایت ویژه ای از تولید کننده صورت نگرفت، در عوض چتر حمایتی از تولید داخل در دو صنعت خودرو سازی و داروسازی منجر به ایجاد کارخانجاتی با عرض و طول بسیار بزرگ ولی با تکنولوژی پایین گردید. همه در خصوص کیفیت خودرو تولید داخل اتفاق نظر دارند و نوعاً مدیران کارخانه‌های خودروسازی نیز حاضر به استفاده از خودرو ساخت خودشان نیستند، در صنایع داروسازی نیز اغلب اوضاع بهتر از این نیست.

هرچند دلیل عقب ماندگی صنعت داروسازی ما از غافله دنیا، واحد نیست، اما به زعم نگارنده، مهم‌ترین دلایل آن را می‌توان چنین برشمرد.

– نبود مواجهه با رقیب قدرتمند و مقایسه کیفی

– نظام ژنریک و هدف گذاری قیمتی به جای هدف گذاری کیفی

– عدم ایجاد امکان رقابت حتی بین تولید کننده‌های داخلی

– سوق دادن شرکت‌های تولیدی به نداشتن نظام شفاف تأمین مواد اولیه

– سیاست‌های یک بام و دو هوا در تخصیص ارز به مواد اولیه بدون تخصیص ارز به ماشین آلات و مواد بسته بندی ولی قیمت گذاری به قیمت دولتی

– تا همین اواخر داروهای OTC هم مشمول قیمت گذاری بودند که مبادا شرکت‌های تولیدی سعی در تمایز کیفی و بازاریابی داشته باشند.

– تغییر در قوانین ثبت و ورود و تولید تحت لیسانس به صورت سالیانه و نداشتن سیاست مشخص که بتواند تولیدکنندگان خارجی را به مشارکت با تولیدکنندگان داخلی تشویق کند.

– سیستم PMS ناکارآمد

اساساً اینکه یک صنعت به جای نظارت وزارت صمت، زیر نظر وزارت بهداشت باشد، خود جای سوال دارد. ولی به طور کلی وقتی قانونگذار و مشتری یک نفر می‌شود، نمی‌توان از مشتری انتظار داشت که قوانین را به نوعی تنظیم کند که عرضه کننده بتواند در یک محیط شفاف سود کند و همین موضوع منجر به ایجاد رانت و شبکه سود اشخاص به جای سود سازمان می‌شود. چرا که با قانون گذاری، دست تولیدکننده که انتظار سودآوری از سرمایه اش را دارد بسته ایم و با دستان بسته از وی انتظار داریم شنا کند.

نتیجه این می‌شود که وقتی سود از محیط شفاف به محیط غیرشفاف رفت، حتی شرکت‌های بورسی هم دیگر سود واقعی خود را نمایش نمی‌توانند بدهند و در این اوضاع هم مشتری نهایی که مردم باشند، متضرر می‌شوند و هم سهامداران شرکت‌های بورسی که مردم عادی هستند و یا بنگاه‌های خصولتی که باز هم قرار است به دولت و در نهایت بیت المال سودشان برگردد. یعنی مردم دو سر بازنده اند و البته بعد کیفیت نازل داروی مورد مصرف مردم که جای خود دارد.

واقعیت این است که تغییر چنین ساختاری، یک کار بنیادین است و زهره شیر و تدبیر می‌طلبد، اما می‌تواند مسئله واقعی کشور را حل کند. ولی باید دید که آیا سیاست گذاران به دنبال حل مسائل هستند و یا اینکه به روش‌های پوپولیستی روی می‌آورند.

یک نگاه کلی به جهان نشان می‌دهد که تعقل در جامعه امروزی، طرفدار کمتری دارد و هر چه حرکات سیاستمداران پوپولیستی تر می‌شود، احتمال ماندگاری آنها و یا حتی ارتقا آنها در اریکه قدرت افزایش می‌یابد فارغ از اینکه چه هزینه واقعی به جامعه تحمیل می‌کند. البته این مسئله خاص کشور ما نیست و تک تک کشورهای دنیا از آمریکا گرفته تا مجارستان، ایتالیا، لهستان، یونان و…، نیز درگیر همین مسئله هستند.

حال اگر بازگردیم به وزارت بهداشت و از خود سوال کنیم که آیا اینگونه عملکردها در وزارت بهداشت هم دیده می‌شود؟ شاید جواب را در شیوه اجرای طرح تحول سلامت بیابیم. انجام طرح تحول سلامت اگر جزئی از مجموعه تحولات ساختاری در همه ابعاد می‌بود، می‌توانست نظام سلامت کشور را متحول کند، اما آنچه در عمل دیدیم، انجام یک طرح بدون جامعیت بود. این طرح در چند محور اصلی از کمترین برنامه ریزی بی بهره بود و اصرار طراحان و مجریان بر اجرای آن بدون طراحی منطقی و اصولی و حیثیتی کردن آن به هر قیمت و پیوند دادن آن به بود و نبود مدیریت شأن اصلاً قابل درک نبود. اینکه مردم کشورمان در درد و رنج نباشند و نباید به جز درد بیماری، درد مالی درمان را تحمل کنند، البته برای همه مقدس است. اما اگر قرار باشد با درمان درد امروز عده‌ای، تمام سیستم بهداشت و درمان و البته صنعت دارو را با چالش مواجه کنیم و بعد هم به دلیل طراحی و اجرا اشتباه یک ایده خوب، عدم امکان اجرا را به گردن بقیه بیاندازیم، چه تفسیری خواهد داشت.

ایرادات اساسی طرح تحول سلامت البته زیاد است ولی عمده آن حول دو محور می‌تواند خلاصه شود.

نخست، اینکه این طرح قرار بود برای حداکثر یک جمعیت ۶ میلیون نفری اجرا شود. اما از آنجایی که طرح معیار ورود مشخص نداشت، به یکباره با جمعیت بیش از ۱۲ میلیون نفری مواجه شد. یعنی بودجه مورد نیاز می‌بایست دو برابر می‌شد که خب چنین منابعی از سوی دولت در بودجه لحاظ نشده بود.

دوم، اینکه این طرح می‌بایست نظام ارجاع مشخص می‌داشت و برای مواجهه جهت درمان مشخص هم مسیر مراجعه به پزشک از پزشک عمومی، متخصص و فوق متخصص می‌گذشت تا غربال گری لازم صورت پذیرد و هم اینکه برای تجویز دارو و یا روش درمان از کم هزینه به پر هزینه می‌گذشت. اما در عمل این امکان برای بیماران وجود داشت که در همان قدم نخست به فوق تخصص مراجعه و پر هزینه ترین درمان را با حداقل هزینه و حتی رایگان انجام دهند.

اما در نهایت کسر بودجه این طرح باید از جایی تأمین می‌شد و چه دیواری کوتاه‌تر از صنعت دارو و تجهیزات پزشکی. وقتی قانونگذار که خود مشتری هم هست، نقدینگی اش تمام می‌شود، نخست از قیمت تأمین کنندگان می کاهد، پرداخت‌ها را با اوراق قرضه دو سه ساله باز پرداخت می‌کند و به این مسئله نمی‌اندیشد که تبعات چنین کاری در طرح تحول سلامت را چه کسانی می‌بایست پرداخت کنند. در واقع طرح تحول سلامت به هزینه قربانی کردن صنعت دارو کشور به جای تدبیر کردن راهکار پیشرفت صنعتی کشور جهت اهداف چشم انداز و رقابتی شدن صنعت داروی کشور، در این چند ساله ادامه یافته است و تا زمانی که وزارت بهداشت که با کسری بودجه مواجه است، متولی صنعت دارو و قیمت گذاری است و می‌خواهد به جای پرداخت به صنعت و تأمین کنندگان اوراق قرضه با سر رسید سه ساله بدهد و دست آخر دست به دامان صندوق توسعه ملی برای بدهی بالا آورده شود، این قصه همچنان جاری است و شاهد هیچ بهبودی نخواهیم بود و به این می‌ماند قایق مان را سوراخ کرده ایم و به جای ترمیم، سعی در گشاد کردن سوراخ کف قایق داریم.

باید یکبار با خودمان رو راست باشیم، آیا برایمان رأی صندوق‌ها مهم است و یا اعتلای صنعت کشور و دسترسی به سند چشم انداز. ارتقا صنعت، بودجه و سرمایه گذاری می‌خواهد، نه محدودیت و به زنجیر کشیدن. هر چند که انتقال به وزارت صمت هم شاید نتواند مسئله صنعت دارو را حل کند. چرا که بدنه سنگین دولت و نظام ناکارآمد برنامه ریزی آنجا نیز وجود دارد و فقط مشکل از جایی به جای دیگر منتقل می‌شود.

اگر قرار بود ایده آل بیاندیشیم، می‌شد تصور کرد که صنعت دارو را هیچکس نه حمایت کند و نه برایش چارچوب بگذارد. برای قیمت‌ها بیمه‌ها را مسئول سقف پرداخت کنیم و بقیه را به بازار و مکانیسم عرضه و تقاضا بسپاریم. این تنها راه نجات است! اما شخصاً باور ندارم کسی این شهامت را داشته باشد که بخواهد طرح تحول سلامت را متحول کند و با میدان دادن به صنعت داروسازی و تأمین کنندگان، قسمتی از زیرساخت کشور را به صورت واقعی از نو بنا کند. که در این بازار خواجه در بند نقش ایوان است. چرا که انتظارات زود بازده با نقش ایوان، ارتباط یک به یک دارد و پای بست را کس توان تدبیر کردن، ندارد.

منبع: مهر 

م ع ۷۴ /